鄢陵县医疗保障局“双随机、一公开”随机抽查实施细则（试行）
第一条 为深化“放管服”改革，优化营商环境，加强事中事后监管，规范医疗保障执法检查行为，根据《河南省医保基金监管“双随机、一公开”抽查实施细则》(试行)、《河南省医疗保障局关于开展医保基金“双随机、一公开”监管工作的通知》(豫医保办[2021]20号)等文件规定，结合我县实际，制定本实施细则。
第二条 本细则所称“双随机、一公开”抽查，是指医疗保障行政部门和由行政部门委托的稽核部门对定点零售药店和定点医疗机构遵守医疗保障法律、法规、规章和政策规定情况进行监督管理，随机抽取被检查对象、随机选派检查人员，及时公布检查和处理结果的监督检查工作机制。
第三条 除投诉举报、媒体曝光、智能监控、专项检查、上级部门(单位)交办、其他部门(单位)移送以外，医疗保障行政部门依据法定职责对检查对象实施监督检查时，均通过“双随机、一公开”抽查方式进行。
第四条 “双随机、一公开”抽查工作应当遵循依法实施、全面检查、权责明确、公开透明的原则。依法实施是指随机抽查事项均应于法有据，严格按照随机抽查事项清单组织实施，不得在清单之外设立或实施检查事项。
全面检查是指医疗保障行政部门的监督检查要与协议管理和稽查审核密切协作配合，对同一检查对象的多层级和多个检查事项、多种检查方式应联合实施、一次性完成，提高监管效能，减轻检查对象负担。
权责明确是指检查组对具体的检查过程、检查结果、公开结果应依法负责;对随机抽查中发现的问题由医保行政部门和稽核部门按照职责归属和“谁管辖、谁负责”的原则分别实施后续处理，防止监管脱节。
公开透明是指抽查清单、抽查计划、抽取结果、抽查检查及处理结果等应当依法公开。
第五条 县医疗保障局按照属地管理与分级管理相结合的原则，拟定本辖区内的年度抽查计划，组织实施对本辖区检查对象的抽查。
第六条 县医疗保障局制定本部门随机抽查事项清单，明确抽查事项、检查对象、抽查内容、事项类别、检查方式、检查部门及实施层级和检查依据，并向社会公布。随机抽查事项分为重点检查事项和一般检查事项。严格控制重点检查事项的数量和一般检查事项的抽查比例。随机抽查清单应当依据法律法规规章的立改废释、监督管理政策的调整等实际情况进行动态调整。
第七条 县医疗保障局依据随机抽查事项清单，建立检查对象名录库，统一标准内容，并根据其存续状态进行动态调整。明确监管对象的名称、营业(执业)场所、经营范围、法定代表人、统一社会信用代码等基本信息。
第八条 县医疗保障局根据机构设置、人员配备实际，建立检查人员名录库，统一标准内容，检查人员名录库由本部门所有具有行政执法资格、从事监管工作的人员组成，并随人员单位变动、岗位调整等动态调整。可以通过政府购买服务方式聘请会计师事务所、商业保险公司等第三方机构或者医疗、财务、信息等领域专家参与，通过听取专家咨询意见等方式辅助抽查，满足专业性、技术性抽查需要。
第九条 县医疗保障局应制定年度抽查计划，包括检查对象的范围、抽查的内容及方式、抽查的比例和频次、实施检查的时间和要求等;明确检查内容、检查标准、检查流程和检查时限。
第十条 在同一年度内对同一检查对象的抽查次数原则上不超过两次，要合理确定定点医疗机构和定点零售药店的抽查比例。县医疗保障局根据信用等级和风险类别，对投诉举报频繁、监管风险度高的定点医疗机构和定点零售药店，制定实施专项抽查计划，增加抽查频次和抽查比例。
第十一条 县医疗保障局通过抽查程序或现有平台工具，分别从检查对象名录库和检查人员名录库中随机摇号抽取检查对象和检查人员名单，并进行随机匹配。建立检查人员递补抽取机制，对抽取的检查人员应依法回避或因客观原因无法参加检查的，通过再次随机摇号匹配的方式，确定递补检查人员。
第十二条 随机抽查按照依法行政的原则，综合采取现场检查、书面检查、网络监测、大数据分析等多种方式实施。随机抽查可以利用其他行政执法部门作出的检查核查结果、人民法院依法作出的生效判决、仲裁机构作出的生效裁决，并可根据需要委托会计师事务所、律师事务所、商业保险公司等第三方机构开展专业服务。
第十三条 按照“谁抽查、谁录入，谁查处、谁录入”的原则，在相关法律法规规定的时限内将抽查检查结果、查处结果录入医疗保障信息系统或省“双随机、一公开”监管工作平台、互联网十监管”平台，除涉及国家机密、商业秘密和个人隐私的内容外，抽查事项、抽查主体、抽查方式、抽查依据、抽查计划、抽查结果均通过门户网站等渠道及时向社会公开，并将抽查结果、行政处罚信息推送至省公共信用信息平台。
第十四条 县医疗保障局加大对随机抽查发现的违法违规违约行为的惩处力度，违法违规行为涉及相关部门职能的，及时移交有管辖权的行政执法部门查处;涉嫌构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
第十五条 开展随机抽查工作，检查人员应当严格执行法律法规规章和医保政策规定，遵守工作纪律，依法行政、廉洁执法、秉公办事、不徇私情。检查人员不按照法律法规规章和本细则开展随机抽查，造成严重后果的，依法依规依纪追究责任。
第十六条 对用人单位参保登记的“双随机、一公开”监管，另行规定。