序号

抽查事项

检查对象

抽查内容

事项

类别

检查方式

检查部门及实施层级

检查依据

1

2024年定点药店医保基金使用情况检查

定点零

售药店

一、定点药店是否有下列一般违法行为:(一)串换药品、医用耗材;(二)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;(三)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳人医疗保障基金结算;(四)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

二、定点药店是否有下列医保管理制度问题:(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出人库记录等资料;(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;(六)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

三、定点药店是否存在下列骗保行为:(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据:(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;(三)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

四、定点药店及其工作人员是否存在下列行为:(一)收受贿赂或者取得其他非法收入的;(二)违反其他法律、行政法规的;(三)违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，构成违反治安管理行为或者构成犯罪的;(四)违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，给有关单位或者个人造成损失的。

五、定点药店是否存在下列重大违法行为:(一)违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的;(二)侵占、挪用医疗保障基金并有违法所得的。

一般检查事项

现场检查、书面检查、数据分析等

鄢陵县医

疗保障局

1.《中华人民共和国社会保险法》第七十九条、第八十七条

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条、第四十条、第四十二条、第四十三条、第四十四条、第四十八条