为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(以下简称《指导意见》)、《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》）精神，市政府办公室印发了《许昌市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》）。

一、出台背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保制度1999年建立，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，统筹基金保障住院和门诊慢性病、特殊疾病，个人账户保障门诊小病。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展，群众医疗保障需求不断提高，个人账户保障功能不足、共济性不强等局限性逐步凸显。2021年4月，国务院办公厅印发了《指导意见》。2022年2月，河南省人民政府办公厅印发了《实施意见》，要求各市级人民政府按照《实施意见》要求，统筹安排，科学决策，及时出台实施细则。按照工作部署，我市全面对标对表省《实施意见》，逐条认真梳理我市建立健全职工医保门诊共济保障机制事项，在总结实践经验、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，市政府办公室印发了《实施细则》。

二、主要内容

实施细则内容主要分为六个部分：

（一）总则。主要明确了门诊共济保障机制建立的目的、依据、原则及部门职责。

（二）个人账户管理。改进个人账户的计入办法。用人单位在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。原按8%比例缴费的灵活就业人员，其缴费比例不变，个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，其余部分全部计入统筹基金；原按4.2%比例缴费的灵活就业人员，可选择按6%的缴费比例缴费，也可继续选择按4.2%的缴费比例缴费，选择6%比例缴费的，不建个人账户，享受门诊统筹；选择4.2%比例缴费的，不建个人账户，不享受门诊统筹。原灵活就业人员医疗保险其他管理办法不变。退休人员（建个人账户的退休人员）个人账户按我市2021年度基本养老金月平均水平的2%确定，划入额度为每人每月60元。

（三）门诊共济保障待遇。调整后，增加的统筹基金主要用于建立职工普通门诊统筹制度，提高参保人员门诊待遇。在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构门诊就医，普通门诊统筹起付标准按次设定，每次40元，乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。在职职工（含享受门诊统筹灵活人员）和退休人员（含享受门诊统筹以灵活就业人员身份退休的人员）年度最高支付限额分别为1500元、2000元。在职职工按规定在三级门诊统筹定点医疗机构门诊就医的支付比例为50%，在二级及以下门诊统筹定点医疗机构门诊就医支付比例为55%，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。

（四）医疗服务管理与费用结算。对就医管理、医疗机构定点管理、门诊共济保障的付费方式等作出了有关规定。参保人员应凭本人医保电子凭证或社会保障卡在我市门诊统筹定点医疗机构（含异地就医）就诊，接诊医生（医务人员）应核对其身份，并通过医疗保险信息系统直接结算；应由个人负担部分，由个人与医疗机构直接结清；应该由个人账户及统筹基金支付部分，由定点医疗机构记账，医保经办机构按规定与定点医疗机构进行结算。

（五）监督管理。包括严格执行医保基金预算管理制度、完善医保定点医疗机构服务协议管理办法、健全医疗服务监控分析和考核体系，引导定点医疗机构规范诊疗服务，坚持因病施治、合理检查、合理用药，建立医保基金安全防控机制。

（六）附则。根据上级要求，结合我市职工医保统筹基金收支情况和承受能力，市医疗保障部门会同市财政部门可适时调整有关规定及其待遇标准。

三、政策解疑

（一） 改革后个人账户使用范围有哪些调整？

答：改革前个人账户限参保本人使用，改革后适用范围调整如下：

一是主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

三是可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费补助等的个人缴费。

（二）改革前后门诊就医报销会有什么变化？

答：改革前，参保职工在普通门诊的就医费用由个人账户解决。改革后，普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金报销范围。

（三）改革前后个人账户划入金额会有什么变化？

答：改革前，个人账户由个人缴费和单位缴费的一定比例计入。改革后在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划人额度根据我市实施改革上一年度即2021年度基本养老金月平均水平的2％确定，每人每月60元。

需要说明的是，改革后原个人账户历年结余仍归参保职工所有，按规定结转使用。

（四）原按4.2%比例缴纳基本医疗保险费的灵活就业人员，为什么调整为可选择6%缴费或继续按4.2%缴费。

答：原按4.2%比例缴费的灵活就业人员，可选择按6%的缴费比例缴费，也可继续选择按4.2%的缴费比例缴费，选择6%比例缴费的，不建个人账户，享受门诊统筹；选择4.2%比例缴费的，不建个人账户，不享受门诊统筹。之所以这样规定，主要是考虑到部分灵活就业人员收入不稳定，按什么标准缴费，让灵活就业人员结合本人实际，自主作出决定。

（五）对保障退休人员待遇有哪些考虑?

答：考虑到退休人员常见病、多发病、慢性病的患病率比年轻人高，医疗需求更大，本次改革也关注退休人员的保障。一是报销比例倾斜，退休人员比在职职工高10个百分点。二是老年人可使用参加职工医保的子女们的个人账户，进一步减轻老年人门诊费用负担。

（六）门诊共济意义

答：共济指：一是统筹基金大池子里的钱在参保职工间相互共济使用，普通门诊费用纳入统筹基金报销，实现社会“大共济”，减轻参保职工普通门诊负担。二是个人账户里的钱可以家庭共济使用，实现家庭“小共济”，对个人账户积累余额较多的，可以用于减轻家属就医经济负担，家庭共济只限于个人账户。

（七）建立职工门诊共济保障机制会带来哪些变化?

答：建立门诊共济保障机制的目的是为了更好地发挥医保基金使用效率，通过保障方式的转变，提高普通门诊保障水平。总结概括带来的变化就是“一调、一建立、一提高”。“一调”指的是调整职工医保个人账户计入政策，由改革前个人缴费的全部和单位缴费的一小部分调整为个人缴费基数的2%。“一建立”指的是建立普通门诊统筹，将常见病、多发病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销。“一提高”指的是单位缴费划入个人账户的部分进入统筹基金，用作门诊共济，提高普通门诊的保障力度。