强化监管  完善机制

推进鄢陵医疗保险事业健康发展

刘少贞

社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。医疗保险制度平稳运行，是维护社会安定的重要保障。近年来，鄢陵县紧紧围绕构建和谐社会和服务鄢陵经济发展这个大局，通过高效务实的工作，医疗保险覆盖范围不断扩大，管理服务体系逐步健全，多渠道筹集社会保障资金的机制初步形成，实现医疗保险基金收支平衡略有结余，费用分担机制，医、患、保三方制约机制初步形成，基本消除了因疾病带来的社会不安定因素，为全县经济社会协调发展奠定了坚定的基础。

一、采取的措施

（一）建立健全双向监督管理机制，确保医保基金支付合理有效

一是加强医疗保险基金核算管理。加强日常的财务管理和会计核算，建立健全了与财政部门的对帐制度，通过对帐，及时发现问题并及时纠正，从而形成较为完善的“双向”监督管理机制，防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。二是加强基金支出监督管理，规范基金支出行为。严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金，同时完善和健全了监督管理机制，由过去对外监督，扩大为对内对外共同监督。内监督即：对基金征缴参保人员审定录入、缴费基数、参保人员变更等情况进行监督，确保医保基金应收尽收，同时加强财务结算报销凭证审核，做到账帐相符，笔笔不漏。外监督即：按照《城镇职工基本医疗保险暂行办法》和省、市《药品目录》、《诊疗项目》、《服务设施支付范围和标准》、《医疗收费标准》、《医疗费用结算办法》、《定点医疗机构医疗服务协议文本》、《定点药店服务协议文本》等，对定点医疗机构和定点零售药店进行监督，逐条兑现奖惩。三是增强定点医院医保科的功能。首先是定点医院医保科按照协议进行自查。医保科人员每周两次到患者床头，核对人、卡、证是否相符，每两周抽查病历、处方，了解参保人员用药、治疗、检查等情况，每月底对照医保中心下发的自查表内容进行检查完善，发现问题，及时反馈主管领导及临床医护人员，督促修正。其次实行定点医院科主任负责制。将医保责任全面落实到定点医院各科室和个人，并将服务协议文本和百分质量考核标准发给每位科主任，以便于对照检查。每名医护人员从参保患者办理住院手续时医保身份确认，直至康复出院带药等每个环节进行全面监督。

（二）建立健全基金征缴机制，强化基金征缴和稽核手段

一是完善医疗保险基金征缴机制。1、建立健全稽查制度、程序，规范稽核行为，实行稽核责任制、错误追究制；2、与社会保险整体稽查工作相配合、协调，形成合力；3、强化职工对企业和自身缴费的监督，把对医疗保险缴费基数的申报核定纳入职代会的监督之下，提高公众的参保缴费意识，建立以广大职工为主体的医疗保险费监督机制；4、建立医疗保险公众举报奖励制度。对举报的问题要及时查处并反馈处理结果，并通过媒体在全社会进行广泛宣传，从而营造全社会共同监督参保单位少报、瞒报缴费基数及虚报、冒用医疗保险基金等欺诈行为。二是建立健全医疗保险费清欠评估、追缴机制。1、完善了企事业单位欠缴医疗保险的基础资料，建立欠费的数据库，防止医疗保险基金的流失。2、在清欠过程中，对重点欠缴单位实行“三控”、“四强”。“三控”即对其经济状况实施监控，及时掌握欠缴单位的经济状况；对固定资产及资产流向实施监控，防止变现资产减少，造成医疗保险基金流失；对工资发放情况进行监控，确保缴费基数准确。“四强”即：强化行政手段，定期向政府各有关部门通报欠缴医疗保险基金单位的欠缴情况；强化经济手段，对逾期不缴纳医疗保险费的，强制加收滞纳金，对长期不缴的可通过资产拍卖等予以抵缴；强化法律手段，对具有缴费能力的欠缴大户，申请法院强制执行；强化舆论手段，每年末或季度末通过新闻媒介分批公布企事业单位欠缴医疗保险费的名单，并对欠缴大户进行新闻曝光。三是完善医疗基金的预算编制和运行分析制度。进一步透视和加强医疗保险基金的预算编制工作，健全医疗保险基金预算编制的规章制度，规范医疗保险基金预算编制的行为；同时，建立了医疗保险基金收支运行情况的季度分析会制度，及早发现运行中的问题，并针对问题及早采取对策，确保医疗保险基金的平稳运行。

（三）加大定点医疗机构管理力度，提高医保基金利用率

一是不断完善并加强协议管理。我县医保中心在去年协议管理的基础上，结合政策的调整和工作中的实际情况及统筹基金的结余情况，对协议内容进行完善，把医保政策的具体落实、基金支付的控制指标、医疗服务的具体要求、服务质量的监控等项内容细化到协议的条款之中，同时制定相应的考核办法来强化协议管理，切实加强协议执行的力度。二是加强医疗管理监督检查力度。依照协议采取平时检查与年终检查、网络监控与现场检查相结合的方式对定点医疗机构和患者进行严格检查和考核，做到入院时核对身份、住院中监控费用、出院后审核病历。三是严格审核医疗费用的结算单据。对住院、外地就医和特殊疾病门诊等所发生的各种医疗费用，按程序操作严格审核，凡不符合统筹金支付范围内的费用一律剔除，确保医疗保险基金支出的合理性。四是完善定点医疗单位监控制度。对定点医疗机构实行四种监控制度：1、审计监督制度。会同物价、财政、审计部门定期不定期监督审计定点医疗机构医保收费价格是否合理。2、社会监督制度。聘请定点医疗机构代表、参保单位代表、工会代表等担任社会监督员，对提供医疗服务质量进行季度或年终评估。3、内部监督制度，深入定点医疗机构核对医嘱单、用药处方、记帐单等，认真听取住院患者意见，了解定点医疗机构执行《服务协议》的有关情况。4、舆论监督制度，将定点医疗机构片面追求经济效益，乱检查、乱用药等不良行为和造成职工医疗消费权益的典型案例，利用新闻媒体，医保情况通报、网上工作信息等形式曝光，并实行举报奖励制度。

（四）转换医疗消费观念，杜绝医保基金浪费现象

一是建立多元医疗竞争机制，多家、多层次地审批定点医院，从根本上打破大医院垄断格局。使同级、同等的定点医院在激烈的市场竞争中，靠提高医疗服务态度、精湛的技术和医疗服务质量取胜。二是彻底更新观念。由参保人员自主选择医院，医院由原来相对固定的人群，变为不稳定的人群，促进了医院间由竞争患者向竞争医疗服务质量的意识转变。三是狠抓合理医疗。要求各定点医院医务人员不但要治病救人，还要充分考虑患者的经济承受能力，提升医生医保消费理念，克服眼前利益及短期行为。四是让病人明白医疗消费。要求定点医院在显要位置公开住院患者如何住院、如何报销、如何转院等流程程序。同时，通过在医院门诊大厅显示屏上公布，发放导医卡、明白卡等形式公开医保有关政策、药品及诊疗项目名称及价格、个人账户查询等内容。

二、存在的问题

虽然我县疗保险工作医取得了一定成效，但也存在一些不可的忽视的问题，主要有以下几点：

（一）医疗保险政策不够完善。基本医疗保险制度改革主要着眼于建立分担机制，控制医疗费的过快增长，同时，适当考虑医疗消费的公平性，因此，医疗保险规定的单位和个人缴费水平、医疗保险基金支付范围、个人负担比例等各项政策，还应根据我县经济发展水平和提供基本医疗服务质量等方面，不断加以调整完善。

（二）医保基金风险控制不足。医疗保险是风险较大、管理十分复杂的险种，存在着资金筹措、征缴率低、医疗支出难以精确测算以及医疗费用水平难以控制等不确定因素。

（三）卫生“三项改革”不配套。医药卫生体制改革相对滞后,医疗服务违规现象(如：大处方、滥开药、乱检查、乱收费等)依然存在，医药费上涨过快，群众对看病难、看病贵问题反映强烈。

（四）多层次医疗保障体系不健全，社会医疗救助办法尚未制定出台，对困难和弱势群体的基本医疗无法保障。

三、进一步推进我县医疗保险工作的措施和建议

（一）医疗制度改革的目标定位，应立足于基本医疗保险，关注社会弱势群体，建立多层次医疗保障体系。按照基本医疗保险“低水平、广覆盖”的原则，逐步扩大保障范围，保障水平因地制宜、量力而行。在基本医疗保险之外，根据不同人群的特点，还需要建立多层次的医疗保障，满足不同层次人群的医疗需求。主要有：职工大额医疗保险费用补助、公务员医疗补助、农村参保覆盖率、企业补充医疗保险、商业医疗保险及社会医疗救助等。

（二）积极稳妥扩大基本医疗保险覆盖面。对经济条件差的乡（镇）和缴费困难的企业，可以“低水平”起步，先建立基本医疗保险统筹基金办法，解决病人住院和大病医疗问题。对已参加养老保险的三资、民营企业，要尽快将其纳入基本医疗保险；重点抓好解除劳动关系的职工续保和新参加基本医疗保险问题。

（三）推进医药卫生三项改革，加强医疗服务管理。医疗保险制度改革与医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革是互为条件、相辅相成、相互配套的，三项改革必须同步推进。同时，要加强医疗服务管理，依法规范医、患、保各方的行为，才能从根本上推动医疗保险制度改革。重点做好以下几方面工作，一是在定点医疗机构的选择上，真正建立竞争准入机制，对不符合条件的医疗机构，一律不作为定点。逐步放开参保人员选择定点医院的限制，以方便就医和降低医疗服务成本，促进医疗机构之间公平、合理的竞争。二是在定点医疗机构管理上，建立规范有效的制约机制，强化定点医疗机构的管理协议和管理措施。三是要建立定点医疗机构“退出”机制，病人不满意、服务不规范的医疗机构要坚决取消定点资格。

（四）加强医疗保险基础管理建设。一是建立高素质的管理队伍。要引入懂经济、懂管理、懂医学的高素质人才，同时加大力度对现有人员进行培训。二是建立健全管理和监督制度。包括财务管理、基金监督、报表统计等内容的管理制度。三是健全计算机网络信息管理和服务系统，及时监控基金使用，继续完善医疗费用结算管理办法，在全县所有乡（镇）全部建立计算机信息管理系统并实现全县联网，进一步发挥计算机信息系统稽核功能，对门诊和住院医疗进行稽核监控。

（五）研究建立医疗保险基金收支监测预警系统，完善收支平衡机制，防范统筹基金支出风险。要研究制定一套科学完整的医疗保险统筹基金预警指标体系，包括：参保人员构成和职工赡养系数、基金征缴率、医疗费用个人负担率、个人帐户与统筹帐户收支余比率、统筹基金收支平衡点等。通过对上述指标的监测，尽可能早地发现基金运行的潜在风险与管理中存在的问题，及时研究化解风险的对策与办法。

（六）加快医疗保险等社会保障制度的立法进程。医疗保障制度经过多年的试点和改革的实践，已积累了许多成功的经验，为医疗保险立法工作打下基础，同时，实践中遇到的各种问题，对立法工作提出了更为迫切的要求。要通过立法，明确参保人员基本医疗保险的权利、义务和责任；明确强制参保和强制缴费的措施；明确享受医疗保险的待遇和条件,建立费用分担机制；明确医疗保险经办机构的责任和权限；明确医疗保险基金监督、管理的措施；明确医疗保险各个环节违法责任的处罚措施等。

                 （作者系鄢陵县劳动和社会保障局局长）